例:山田太郎
例:ヤマダタロウ
例:横手南小学校
例:平成28年1月1日
例:山田花子
例:ヤマダハナコ
例:013-****
例:秋田県横手市大町7-18
例:201
例:半角英数で入力ください
例:0182-**-****
例:090-****-****
例:090-****-****
※持参するを選択の方は、当日お薬表もご持参いただきます。
「ある」を選択した人は具体的にご記入ください。
「ある」を選択した人は具体的にご記入ください。
ある場合は具体的に教えてください。
※部活動、スポーツ少年団に所属している場合は、「している」にチェックを入れて下さい。
している場合は正式名称を教えてください。

【同意書】

  • 横手っ子塾が主催する事業に参加するにあたり、以下の事項に同意します。1. 横手っ子塾が加入している保険の保障範囲を超えるものについては、自己の責任において対応します。(横手っ子塾保険 保障範囲) 死亡後遺障害 500万円、入院日額 5,000円、通院日額 2,000円)2.自己の責任において生じた事故等に関して、主催者に対し一切の責任を追及致しません。また、第三者に損害を与えた場合は、自己の責任をもって賠償します。【同意書】に同意されましたら、確認画面へお進みください。
  • お申し込み完了メールが「jc2016@und-meer.com」から送信されます。本メールアドレスからのメールを受信できるように事前に設定を行ってください。※今後のご連絡もこちらのメールアドレスより行います。

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